Информационно-методические материалы составил врач-психиатр, суицидолог, кандидат медицинских наук М.Х.Кажаров – ГКУЗ психоневрологический диспансер Министерства здравоохранения КБР (главный врач - Ю.М.Сабанчиев).

В информационно - методических материалах с использованием клинико-психологического, клинико-психопатологического методов, а также социокультурных и этнопсихологических подходов анализируются особенности суицидального поведения в КБР. Исследуются  завершенные самоубийства в динамике в их сопоставлении с данными по РФ. Выявлены суицидальные и антисуицидальные факторы. Суицидальные попытки у психически здоровых людей рассматриваются в возрастном аспекте. Обнаружена культурная специфика  суицидальных попыток у представителей кабардинского этноса. Описываются суицидальные попытки при психических заболеваниях. Разработаны основные принципы профилактики суицидального поведения в КБР.

Информационно-методические материалы адресованы врачам – психиатрам, наркологам, психологам, врачам общесоматического профиля, социологам, социальным работникам и всем тем, кто интересуется суицидологической проблематикой.

 

                                            ВВЕДЕНИЕ

   Самоубийство в наши дни стало одной из глобальных проблем мирового сообщества. Ежегодно  от самоубийств погибает 1 млн.  человек, а число лиц,  совершивших суицидальные попытки, достигает 20 млн. человек.

   Необходимость изучения и профилактики самоубийств как крайней формы социальной патологии, определяется не только экономическими издержками (людскими потерями в трудоспособном возрасте) и моральными последствиями (высокой стрессогенностью суицидов для близкого окружения суицидента), но и вытекает из гуманистической сущности современной цивилизации, приоритета ценности индивидуальной человеческой жизни над всеми другими ценностями.

  По словам Э.Шнейдмана «тема самоубийства пронизывает нашу литературу, занимает особое место в нашей культуре. Среди наших мечтаний о  счастье или успехе таятся кошмары саморазрушения. Каждый новый день содержит для нас угрозу неудачи, поражения, или насилия, связанных с другими, однако более всего мы боимся соприкосновения с угрозой саморазрушения, таящейся в наиболее потаенных уголках нашей души».

   Отмечая необходимость изучения самоубийств в контексте преобладающих в обществе этических норм, представлений о сущности жизни и смерти, особенностей массовой психологии, отечественные суицидологи рассматривают этот феномен как результат сложного взаимодействия социально – экономических, социокультурных факторов, обусловленных общественными противоречиями.

    В разных странах уровни суицидов коррелируют с различными социокультурными факторами и зависят от особенностей менталитета народа. А суицидоопасность сопряжена, главным образом, с такими явлениями, как социальная нестабильность, бедность, безработица, чрезмерное употребление алкоголя, увеличение количества разводов. Самоубийства имеют большее распространение среди социальных низов и иммигрантов. В тех же обществах, где религия выполняет интегрирующие функции, она выступает одним из наиболее значимых антисуицидальных факторов.

   Продуктивным считается исследование самоубийств во взаимосвязи с другими аутодеструктивными формами поведения (алкоголизмом, наркоманиями), которые могут, как индуцировать друг друга, так и находиться в обратной зависимости.

    Суицидология как специфическая область знаний и как наука является общепризнанной и имеет собственный предмет исследований, теоретический, терминологический и методологический аппарат, а также свои достаточно четкие определенные концептуальные положения и принципы.

   Существует множество суицидологических теорий, но ни одна из них не может претендовать на  универсальность. Каждая из них объясняет лишь отдельные аспекты суицидального поведения.

       Различают завершенный суицид, парасуицид (суицидальные попытки), самоповреждение, суицидальные мысли, нередко реализующиеся в виде несчастного случая, и неосознанное аутоагрессивное поведение. Если человек выжил после суицида, то это расценивается как попытка.

   Суицид представляет собой намеренное (осознанное) лишение себя жизни. Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток  их реализации называется пресуицидальным периодом, длительность которого может исчисляться минутами или месяцами. По личностному смыслу выделяют протестные формы суицидального поведения, призыв, избежание, самопожертвование, демонстративно – шантажные и отказ (от жизни).

     Центральное место в структуре рассматриваемого акта занимает конфликт.

Суицидогенный конфликт проходит две фазы: предиспозиционная фаза является предпосылкой суицидального акта и может быть обусловлена разными причинами (вполне реальными у здоровых лиц и психопатологическими расстройствами при психических заболеваниях). Суицидальная фаза конфликта представляет собой процесс его устранения за счет саморазрушения субъекта.

     Существуют внутренние и внешние формы суицидального поведения.

    Внутреннее суицидальное поведение включает в себя: 1) пассивные суицидальные мысли, представления и переживания; 2) суицидальные замыслы, при которых продумываются способы суицида, время и место действия; 3) суицидальные намерения, когда к замыслу присоединяется волевой компонент, побуждающий к переходу во внешнее действие. Особо выделяются недифференцированные антивитальные переживания, выражающиеся в отрицании жизни без четких представлений о собственной смерти.

       По словам Э.Шнейдмана «до самого последнего времени человек нашего века считал самоубийства частным делом. Многие врачи полагали, что людям

следует позволить умереть, если они этого хотят. Для большинства людей наложение на себя рук было какой - то странной формой неконвенциального поведения, обычно свидетельствующей о безумии». Многие авторы признают, что суицид в настоящее время является чем-то большим, чем частное, личное решение и считают, что это болезнь цивилизации.

      По мнению многих специалистов, экспертов ООН статистические данные о суицидах, какими они являются сегодня, не заслуживают доверия. Слишком много суицидов не называются своим собственным именем.

    Современные исследователи подтверждают валидность концепции Э.Дюркгейма, согласно которой рост самоубийств связан с различной степенью дезинтеграции социальных структур, деформациями в ценностно-нормативной системе общества. Недостаточная  степень интеграции общества находит свое выражение, прежде всего в аномии, которую Э.Дюркгейм характеризовал как состояние отсутствия ценностей на стыке между изжившей, старой и не сформировавшейся новой структурой норм и ценностей, а позднее Р.Мертон – как результат конфликта между культурно провозглашаемыми обществом целями и институциональными средствами их достижения.

        Существует мнение, что резкое изменение общественных условий бытия зрелой личности инициирует у индивида потерю чувства личной тождественности и исторической непрерывности. Люди, стоящие перед необходимостью включиться в новые социальные отношения, сформировать новые системы ценностей и оценок, испытывают острое ощущение утраты смысла жизни.

     Несмотря на важность индивидуально-психологического подхода к изучению самоубийств, господствующей в настоящее время является точка зрения о многофакторности суицидального поведения.

      Одним из подтверждений роли и значения надличностных аспектов самоубийств является их различная распространенность в разных типах культур.

Высокие показатели суицидов характерны для индивидуалистических обществ, в которых в качестве «атома» выступают не общности, а индивиды, в то время как в коллективистских обществах внутригрупповые нормы и ролевые отношения выполняют защитную от суицидов функцию.

     Проблема взаимоотношений личности и социальных структур, субъекта и объекта, психического и социального, является одной из ключевых при изучении самоубийств, поскольку их непосредственный механизм связан  с интрапсихическими и интерперсональными конфликтами.

     Попытки решения данной проблемы были связаны с введением в науку таких теоретических конструктов как «социальный характер», «базовая личность», «модальная личность», «национальный характер» и т.д.

       Так, Э.Фромм, выдвигая понятие «социальный характер», как результат динамической адаптации человеческой природы к общественному строю, выявил наличие взаимозависимостей  между структурой характера и социально-экономической структурой общества. Доминантные черты этого характера, по его мнению, становятся созидательными силами, формирующими  социальный процесс.  Фрустрация же или подавление основных психологических свойств человека (тенденций к росту, развитию, реализации способностей), приводит к разрушительному поведению.

       Существенными характеристиками российского общества  в 90-х  гг. прошлого столетия были быстрота, радикальность, рассогласованность происходивших  социокультурных изменений, следствием которых стали разрушение образа социального мира и неадекватность поведения людей. Противоречия трансформации общества явились причиной беспрецедентного  роста самоубийств.  При этом обращало на себя внимание неравномерность уровней самоубийств в различных регионах страны.

      Актуальность исследования региональных особенностей самоубийств определяется обширностью территории и полиэтничностью состава населения РФ, обусловливающих разнообразие причин, влияющих на степень их распространенности. Существенное значение при этом имеет идентификация тех социокультурных компонентов трансформирующихся обществ в поликультурных регионах страны, которые, приобретая характер дисфункциональности-функциональности, способствуют или препятствуют самоубийствам. В данном контексте несомненный интерес и практическую значимость представляет изучение суицидов в Кабардино-Балкарии.

     Перенос на почву  КБР выстраиваемой в РФ модели социально-экономических реформ стало причиной ослабления вертикальной  социальной мобильности, закрытости непроницаемыми перегородками различных страт общества. Продвижение вверх по ступеням социальной иерархии осуществлялось по кланово-корпоративному принципу. Высокие, социально престижные страты стали функционировать как самовоспроизводящиеся системы. Прямолинейная и имитаторская модернизация стали причиной дезорганизации общества, падения морали и нарастания энтропийных процессов. Особенно негативно она сказалась на жизни села, приведя к разрушению традиционного уклада жизни, массовой безработице и росту алкоголизма.

     Следствием макросоциальной дезинтеграции явились нарушения связей на микросоциальном уровне. Дискоординация взаимного структурного сопряжения в коммуникативных процессах порождало межличностные и семейные конфликты.   Искажение в нестабильном обществе психологических механизмов социального познания (когнитивных представлений) порождает перманентную тревогу, которая при определенной личностной предиспозиции и дополнительных стрессовых воздействиях приобретает суицидогенную валентность.

      Изменение ценностей в современном обществе КБР привело к снижению влияния группового членства на жизнь человека и доминированию индивидуальных целей и потребностей. Этот крайний индивидуализм по Э.Дюркгейму «не только благоприятствует деятельности причин, вызывающих самоубийство, но может сам считаться одной из причин такого рода. Он не только устраняет препятствия, сдерживающие стремление убивать себя, но сам возбуждает это стремление»

      Региональные социологические исследования указывают на то, что большинство северокавказских культур относится к типу трудномодернизируемых. Этот факт связан как с неблагоприятной  этнополитической ситуацией в регионе, так и с приверженностью северокавказских народов к традиционным социокультурным ценностям.

       Если основой общереспубликанской идентичности для коренных этносов  является культурная близость (сходство обычаев и традиций), то для русских, взаимодействующих с титульными этносами, такой основой выступает психологическая близость (сходство черт характера) и общность территории проживания. Для представителей  коренных этносов этническая принадлежность является более  значимой, чем для русских. Выявленная выраженная культурная дистанция у русских жителей республик  Северного Кавказа с коренными этносами проявляется в наличии большего индивидуализма и модернизма.

     Из этого следует, для коренных этносов КБР наиболее значимыми дезадаптирующими факторами выступают деформации в сфере этнокультурной идентичности, а для русских жителей, составляющих около 30% населения республики, дисфункциональность в большей мере связана с нарушениями индивидуально-психологической идентичности.

      Таким образом, деструктивные процессы в социокультурной системе коренных    этносов республики (особенно это касается кабардинцев) нашли свое отражение в кризисе  их этнической идентичности. Все последние годы быстрыми темпами происходило вытеснение остатков традиционной культуры. Структурообразующие  элементы этнической идентичности, выполнявшие адаптивные функции, подменялись культом тела, гедонистическими ценностями и утилитарными потребностями. Но, пожалуй, самым главным является утрата большинством населения трагического мироощущения.

       Социальные катаклизмы в КБР сопровождались дегуманизацией общества, ценностно-нормативным вакуумом, девальвацией каждой отдельной человеческой жизни.  Необходимо отметить и негативную роль национальной интеллигенции, функционирующую в научной и образовательной сферах. «Интеллектуальная элита» не только не выступает консолидирующим фактором, но, воплощая  «отток идентичности», объективно способствует размыванию этнического самосознания коренных народов республики.

     Следует сказать и о наблюдающейся инверсии гендерных ролей, когда женщины стали выполнять традиционно мужские социальные роли, а мужчины – женские. Одним из следствий доминирующей роли женщин в социально-экономической и семейной жизни явился рост конфликтов в супружеских отношениях и искаженная социализация подрастающего поколения в силу ослабления роли отца в воспитании детей.

         Если согласно Э.Дюркгейму безбрачие выступает одной из причин   самоубийств, то в наши дни справедливо и другое утверждение, что проблематичные, дисгармоничные браки представляют не меньшую  суицидальную опасность.

     По данным большинства отечественных и зарубежных авторов к сфере семьи относится около половины всех зарегистрированных суицидальных мотивов.

В то же время, больше половины антисуицидальных факторов также  относятся к семье. Имеется в виду ответственность за судьбу детей, нежелание травмировать близких и т.д. Необходимо отметить, что наибольшую суицидальную опасность представляют дезинтегрированные, дисгармоничные, корпоративные и закрытые семьи.  И, наоборот,  интегрированные гармоничные семьи, оказывающие антисуицидальное влияние на своих членов, блокируют также формирование суицидальных тенденций, спровоцированных вне семьи.

 

                            Завершенные суициды

                Анализ статистических данных показывает, что уровень завершенных самоубийств в КБР представляет собой устойчивое, статистически повторяющееся явление. Изучение динамики завершенных самоубийств в 90 – х и в начале 2000 – х гг. позволило установить, что их цифры колебались от 11 до 15 чел. на 100 тыс. населения. В то время как в среднем по России отмечался неуклонный рост числа самоубийств и достигал уровня  38 - 40 чел. на   100 тыс. населения. Таким образом, Россия вышла на одно из первых мест в мире по числу самоубийств.

                 С  2007 г  прослеживается отчетливая тенденция к снижению уровня самоубийств в РФ, в то время как в КБР до 2010 г. их показатели существенно не изменились. По данным РОССТАТА за последние  3 года количество самоубийств  в РФ значительно уменьшилось  (20,8 – 2012 г., 20,1 – 2013 г. 18,2 - 2014 г. на 100 тысяч населения), в то время как в КБР можно говорить об их умеренном снижении (9,3-2012 ,9,9-2013,  7,4-2014 на 100 тыс. населения). Данные за 2014 г предварительные. Возможно, что такая положительная динамика самоубийств связана с некоторой стабилизацией общественно-политической и экономической ситуации в республике. Вместе с тем, трудно объяснить лидирующее положение КБР по количеству самоубийств среди других  Северо-Кавказских республик. 

                  Возрастная структура самоубийств в КБР соответствует общероссийским и мировым трендам: возрастание их уровня с группы 20 – 24 года, достигая максимума в возрасте 30 – 39 лет и 40 – 59 лет. В возрасте 60 – 69 лет отмечается некоторое снижение суицидов, а в группе 70 лет и старше вновь наблюдается их возрастание. Максимальное количество самоубийств в республике наблюдается у мужчин в возрастном интервале 30 – 49 лет (44.7 чел. на 100 тыс. населения), что несколько выше, чем в РФ. Необходимо отметить, что самоубийства до 12 лет встречаются крайне редко.

                  Если в РФ отчетливо прослеживается непрерывность роста самоубийств у женщин с увеличением возраста, то для КБР характерна «волнообразная»  возрастная динамика женских суицидов. Рост самоубийств начинается с 20 -  24 лет и достигает максимума в 25 – 29 лет. В возрасте 30 – 39 лет отмечается некоторое их снижение, а в 40 – 49 лет возвращается к показателям 25 – 29 лет. В 50 – 59 лет идет спад самоубийств, а затем их резкое увеличение в возрастном интервале 60 – 69 лет и старше.

                  Исследование завершенных самоубийств в гендерном аспекте показывает превышение уровня мужских самоубийств над женскими примерно в 6 раз, что согласуется с общероссийскими трендами.

                  Показатели самоубийств в сельской и городской местности практически одинаковы, что свидетельствует о серьезных деформациях в традиционном укладе жизни коренного населения республики.

                  Таким образом, если в РФ социально-экономический кризис сопровождался сверхвысокими показателями самоубийств, то в КБР,  несмотря на не меньшую степень их разрушительного воздействия на все стороны  общественной жизни, эти показатели умеренны, что, вероятно, объясняется  влиянием этнокультурных факторов. Среди них следует отметить ненормативность самоубийств, присущие культурам титульных  этносов республики, регламентированность  поведения принципами традиционной морали и сохранение элементов социального контроля. Они, как наиболее устойчивые элементы ценностно – нормативной системы их обществ, в определенной мере выполняют барьерные от суицидов функции, даже при резком ухудшении условий жизни. К антисуицидальным  факторам следует  отнести также и свойственные менталитету коренных этносов рациональное отношение к жизни, смерти. Защитные от самоубийств  функции отчасти выполняет и религиозный фактор. Следует отметить и тот факт, что в кабардинской культурной традиции заложены механизмы формирования высокой фрустрационной толерантности в процессе социализации личности.

       Более низкие уровни самоубийств у русских жителей КБР, чем в других регионах их компактного проживания в РФ, могут быть интерпретированы как следствие их культурного взаимодействия с представителями титульных этносов  и интернализации ими более адаптивных паттернов поведения  в процессе совместного проживания на одной и той же территории.

      Вероятно, что на умеренные показатели самоубийств в республике оказывают влияние распространенность алкоголизма и трудно поддающихся строгому статистическому учету наркоманий и токсикоманий, «забирающих» определенную часть потенциальных самоубийц, а также выход на одно из первых мест среди причин смерти в трудоспособном возрасте несчастных случаев, травм и отравлений, несущих в себе черты аутодеструктивности. По мнению авторитетных исследователей, причина 10% смертей остается неизвестной. Вопрос стоит так, было ли   это самоубийством или несчастным случаем.

        Так, в большинстве несчастных случаев исследователи усматривают элемент намерения, а личность людей, склонных попадать в несчастные случаи, характеризуются высокой степенью агрессивности и импульсивности.       Выявлена корреляция между мужскими самоубийствами в трудоспособном возрасте, составляющими основную долю всех самоубийств в республике и высоким уровнем  безработицы в этой возрастной группе. При этом суицидогенность безработицы реализуется, как правило, опосредованно, через сопряженные с ней алкоголизм, наркомании и депрессии. По данным различных авторов массовая безработица (преимущественно у мужчин зрелого возраста) блокирует реализацию базовых человеческих потребностей. Она, затрагивая, прежде всего ценностно-смысловые и аффективные компоненты социокультурной регуляции, порождает перманентную тревогу и интрапсихические конфликты, которые способствуют активизации антивитальных переживаний и принятию суицидального решения.

  Что же касается незавершенных самоубийств, то результаты наших исследований на репрезентативном материале подтверждают тот факт, что основная масса лиц, совершающих суицидальные попытки, являются практически здоровыми в психическом отношении(75%).  У 25% суицидентов диагностированы различные психические заболевания: шизофрения, депрессии, расстройства личности и др. Необходимо отметить, что процентное соотношение здоровых и психически больных суицидентов из года в год может незначительно колебаться в ту или иную  сторону.

     

  Общая характеристика суицидальных попыток у психически   здоровых    людей.

      Изучение суицидальных попыток показало, что женщины в 4 раза чаще совершали  суицидальные попытки, чем мужчины.

    Подавляющее большинство суицидентов имели среднее (46%),  среднее специальное (35%), незаконченное среднее образование (8%).  Высшее образование имели лишь 11%.

  Социальное положение суицидентов: не работающие– 47%, пенсионеры – 6%, служащие – 4%, торговые работники – 6%, представители рабочих специальностей -13%, мелкие предприниматели - 3%, студенты средних учебных заведений – 12%, студенты высших учебных заведений – 4%,

учащиеся средних школ – 7%.

  Приведенные данные говорят о том, что лица, совершающие суицидальные попытки, рекрутируются в основном из низших слоев общества.

    В 91% наблюдений в качестве способа суицидальных попыток использовалось медикаментозное отравление.  В остальных случаях применялись самопорезы (4%)., колото-рубленные повреждения (2%)., другие (3%)

      Наибольшее количество суицидальных попыток зарегистрировано в возрасте    15-19 лет и 20-24 лет (56%.). Среди них женщины составляли соответственно 86% и 77%.   В неполной семье воспитывалось 30% детей и подростков.

    По возрастам количество суицидальных попыток распределилось следующим  образом: 25 – 29 лет – 8,2%, 30 – 39 лет – 11%, 40 – 49 лет – 12%, 50 – 59 лет – 9,2%, 60 лет и старше – 2%.

    Главной сферой суицидогенных  конфликтов во всех возрастных группах были семейные, личностные, личностно-интимные, а также интерперсональные конфликты по месту учебы или работы

         В пресуицидальном периоде отмечаются разнообразные аффективные переживания: агрессивные эмоции (гнев, злоба, ярость), отчаяние, обида, отверженность, пустота, тревога, страх, бессилие, ненависть к себе, стыд и др.  Как правило, они представлены не в виде дискретных явлений, а в различных сочетаниях, образуя определенные эмоциональные паттерны (комплексы).

         Содержанием суицидогенных конфликтов чаще выступают: 1)неудовлетворенность поведением значимых других (22%); 2)любовная неудача (20%); 3)несправедливое  отношение (20%); 4)препятствование к удовлетворению актуальной потребности (15%); 5)несостоятельность в какой-либо сфере (7%); 6) ревность, измена (7%).

    Человек в течение своей жизни стремится к удовлетворению разнообразных психологических потребностей. Когда кто – либо совершает самоубийство, он тем самым старается прекратить душевную боль, порождаемую фрустрацией психологических потребностей, жизненно важных для этого человека.

     Наши данные свидетельствуют о том, что чаще всего фрустрации (блокированию) подвергаются следующие потребности: 1) потребность в аффилиативной любви и уважении (25%); 2) избегание  стыда и позора (21%); 3) в сохранении личностной идентичности или автономии (17%); 4)достижении значимых целей (17%); 5) получении чувственного  удовольствия (9%);  6)преодолении поражений и неудач (13%); 7)поддержки и заботы от других (7%).

 

                   Возрастные аспекты суицидальных попыток

        Изучение суицидального поведения в возрастном аспекте представляет значительный теоретический и практический интерес, так как в разных возрастных группах характер суицидогенного конфликта и мотивы суицида существенно отличаются друг от друга.

       Важным фактором в формировании суицидальных попыток у  детей и подростков являются дефекты социализации личности. Значительная часть суицидентов воспитывались в дисгармоничных, дезинтегрированных семьях. Неправильные формы воспитания отмечались в 32.5% наблюдений. Большинство родителей суицидентов занимают низкий социальный и профессиональный статус.

У определенной части подростков наблюдалось девиантное поведение, что также увеличивает риск суицида. У большинства суицидентов в возрасте 15-19 лет обнаруживались инфантильность, отсутствие позитивных ценностных ориентаций, эмоциональная незрелость, стремление к автономии, бездуховность, повышенная внушаемость, эгоцентризм, отсутствие мотивации к учебе или работе. Эти особенности личности были в той или иной степени присущи практически всем лицам данного возраста.

     По данным отечественных исследователей факторами суицидального риска у детей и подростков являются:

1.выраженная впечатлительность; 2.способность ярко чувствовать и сопереживать; 3.склонность к колебаниям настроения; 4.слабость критических  способностей в принятии решений; 5. эгоцентрическая устремленность; 6. импульсивность в принятии решений; 7. склонность к переоценке тяжести конфликта. Важно при этом отметить, что по современным данным лишь в 10% суицидов среди подростков имеется истинное желание покончить с собой. В 90% случаев- это крик о помощи, адресованный, прежде всего близким.

     Главной сферой суицидогенных конфликтов у подростков (независимо от этнической принадлежности) были конфликты с родителями, по месту учебы, любовные неудачи, сексуальные конфликты.

       Выявлены три типа суицидогенеза в возрастных группах 15 – 19 лет и 20 – 25 лет.

         Первый тип суицидогенеза  отмечался в возрасте 15-19 лет. Суицидогенные конфликты возникали между детьми и родителями. Содержанием этих конфликтов является то, что поведение субъекта (стремление к автономии, свободе от социальных рамок, примитивные гедонистические установки) противоречит существующим социальным и культурным нормам, что встречает жесткое внешнее противодействие с угрозой применения санкций. При этом непатологические реакции формируются по типу эгоцентрического переключения с протестной или демонстративно – шантажной мотивацией суицидальных попыток.

      Второй тип наблюдается в возрасте  20-24 года. В результате интерперсональных конфликтов (любовная неудача, разрыв отношений со значимым другим) психической травматизации подвергаются интимные стороны личности. Суицидогенные конфликты затрагивают такие компоненты личностной идентичности как самоуважение, высокая самооценка. Фрустрации в основном подвергаются аффилиативная потребность в любви и уважении, а также в определенной степени избежание стыда. Непатологические реакции возникают по типу эгоцентрического переключения либо переживаний негативных интерперсональных отношений. Мотивами суицидальных попыток выступают протест-месть или демонстративно-шантажные.

      Третий тип суицидогенеза также отмечается в возрасте 20-24 лет и значимо преобладает у женщин кабардинской национальности. При этом ценностные  ориентации и  стереотипы поведения, в целом, соответствуют внутриэтническим нормам. В результате несправедливого отношения (оскорбление личного достоинства, распространение порочащих слухов, угроза дискредитации в глазах общественного мнения и т.п.) в пресуицидальном периоде возникает острая манифестация стыда (как особой формы фрустрации самосознания), которая сопровождается сужением коммуникативных возможностей, чувством утраты личностной идентичности и, в конечном счете, сломом всех защитных механизмов личности. Стыд из  регулятора личностной идентичности, охранителя процессов индивидуации и социальной адаптации превращается  в энергию, активизирующую саморазрушительные   тенденции. Переживания стыда с нарастающей интенсивностью обрастают другими аффективными проявлениями (тревога, страх, безысходность) со структурированием феномена душевной боли, который непосредственно предшествует суицидальной попытке. Суицидальные попытки, связанные  с переживаниями стыда имеют четко выраженную мотивацию избежания.

        Следует сказать и о такой закономерности, выявленной у суицидентов кабардинской национальности независимо от возраста и пола, как большая степень выраженности, чем у русских, диссимулятивных тенденций (сокрытие факта совершения суицидальной попытки) в постсуицидальном периоде, что связано с гипертрофированным страхом социальной стигматизации.

       Таким образом, этно-культурной особенностью суицидогенеза, обнаруженной у психически здоровых молодых женщин кабардинской национальности, является фрустрация потребности в сохранении моральной идентичности, которая у них имеет высокую степень корреляции с этнической идентичностью.

      Выявленные этнокультурные особенности суицидогенеза, подтверждают точку зрения различных авторов, которые, говоря о важности кросс-культурного подхода в суицидологи, подчеркивают неоднозначность факторов суицидального риска в разных этнических группах. Они созвучны с теми положениями,  которые указывают на роль определенных культурных измерений и характера измененной этнической идентичности в генезе суицидального поведения.

             По нашим наблюдениям с увеличением возраста (25 лет и старше) этнокультурные различия суицидальных попыток нивелируются.

         В интервале 25 - 29 лет все большее значение приобретают супружеские конфликты, часто связанные с дисгармоничностью семейно-брачных отношений.

   В среднем возрасте 30 – 39 лет особую значимость в жизни человека начинает играть семья. Если в юные годы доминируют потребность в личной автономии, то в зрелости роль семьи несравненно возрастает. Человек нуждается в семье, стремясь найти в ней нишу, т.е. нечто стабильное и надежное в эмоциональном плане. Любое неблагополучие в семейной жизни, происходящее по вине брачного партнера или других членов семьи, воспринимается крайне болезненно. Анализ суицидальных мотивов показывает, что наиболее типичными для рассматриваемой возрастной группы являются супружеские конфликты, содержанием которых выступают измена, ревность, алкоголизация и агрессивное поведение мужа, а также угроза разрыва супружеских отношений.

     Суицидогенными факторами могут выступать также смерть близких (детей, родителей, супруга), падение социального и профессионального престижа.

   После 50 лет экзистенциальный кризис может наступить в результате нереализованных жизненных планов. Увеличиваются нагрузки, связанные с семейной жизнью, профессиональными и социальными обязанностями, которые предъявляют повышенные требования к адаптивным возможностям личности. Факторами суицидального риска становятся семейное неблагополучие, проблемность в интимно-личностной сфере, тяжелое неизлечимое заболевание, смерть близких.    

     В возрастной категории 60 – 69 лет происходит ломка привычного стереотипа и переустройство жизни на совершенно новых условиях. Для этого периода жизни характерны переживания страха одиночества, личностного банкротства ,надвигающихся болезней, фиксация на жизненных трудностях, пессимизм, обидчивость, колебания настроения. Незначительные негативные факторы воспринимаются как безысходные, стрессовые, катастрофические. С учетом снижения фрустрационной толерантности люди обнаруживают большую готовность к активным суицидальным действиям.

      В более позднем возрасте суицидогенными факторами становятся одиночество, бедность, социальная «заброшенность», смерть близких.

          Суицидальные попытки при психических заболеваниях

   Отечественные суицидологи рассматривают суициды при шизофрении как вариант социально-психологической дезадаптации личности на патологическом уровне в условиях неразрешенного внешнего и внутреннего конфликта. Психические расстройства представляют собой, с их точки зрения, срыв всех направлений адаптации, т.е. глобальную дезадаптацию с переходом на качественно новый регистр патологического реагирования. 

    Результаты наших исследований, в основном, совпадают с данными отечественных суицидологов, которые выделяют четыре типа суицидального поведения при шизофрении.

    При 1-ом типе у большинства больных отмечается ремиссия с наличием критики болезни. Суицидальные попытки не  связаны с психопатологическими расстройствами. Суицидогенные  конфликты возникают по типу «угрозы деградации» или «потери значимого другого»

     Три других типа суицидальных попыток связаны с конфликтными ситуациями, которые формируются в структуре психопатологических расстройств.

       2-ой тип суицидальных попыток возникает в условиях нарастающей аутизации личности в комплексе с личностными изменениями. Содержанием конфликтов является «первичная утрата смысла жизни». Мотивом суицидальной попытки выступает пессимистическая оценка собственного существования при аутистической позиции больного.

        3-й тип связан с аффективно-паранодным отношением к окружающему миру и собственной личности. Мотивы самоубийств формируются в условиях конфликтных ситуаций, обусловленных содержанием  психоза. Суицид совершается произвольно, как способ устранения угрозы существованию, сохранения престижа, избежания мучительной смерти, физического или нравственного страдания. Наиболее распространенным мотивом самоубийств при параноидной шизофрении является «угроза жизни».

       4-й тип – «психотический с непроизвольной реализацией суицидальных тенденций».

     В одних случаях, суицидальные императивы возникают тогда, когда решение больных о самоубийстве еще не сформировано. При этом под влиянием

психотических расстройств могут наблюдаться как ускорение развития и реализации суицидальных тенденций, так и противоборство галлюцинаторным

приказам о самоубийстве. В других случаях, императивные галлюцинации усиливают существовавшие ранее суицидальные замыслы и намерения, актуализируют суицидогенные конфликты и способствуют реализации суицидальных тенденций. В некоторых случаях суицидальные императивы подкрепляются кинестетическими психическими автоматизмами. Больные   при этом ощущают себя подчиненными «посторонней» силе, которая управляет движениями во время совершения тех или иных суицидальных действий.     Основными способами суицидальных попыток являются отравление препаратами, которые были назначены для поддерживающей и противорецидивной терапии (70%), падение с высоты (13%), самопорезы (9%), самоповешение (4%), колото – рубленные повреждения (4%).

  Терапия постсуицидальных состояний больных шизофренией направлена на лечение основного процесса с учетом клинических проявлений болезни. Используются психотропные средства в различных комбинациях – нейролептики, антидепрессанты, седативные препараты. В большинстве случаев перед их применением (если в качестве способа суицида использовалось отравление) больным проводится активная дезинтоксикационная терапия. Нейролептическая терапия в этих случаях проводится крайне осторожно, с медленным повышением дозировок. Широко используются такие атипичные нейролептики как рисперидон, сероквель,  зипрекс, амисульприд и другие в соответствующих дозировках. В терапевтической схеме применяются антидепрессанты, в том числе  СИОЗС. а также транквилизаторы. Применение психотропных средств проводится в сочетании с ноотропами, ангиопротекторами, антиоксидантами.

                  Депрессии правомерно считаются суицидоопасными состояниями. Обоснованными выглядят данные, свидетельствующие о сложной опосредованности суицидальных проявлений комплексом личностных и ситуационных факторов. Рассмотрение депрессий в динамике свидетельствует о неоднозначности связей между суицидальными проявлениями и выраженностью основных компонентов депрессивного синдрома.

            Аксиоматичным является положение, согласно которому суицидальные мысли, представления, переживания разной степени оформленности и аффективной насыщенности отличаются на тех или иных этапах клинической динамики депрессии у абсолютного большинства больных.

      По нашим данным суицидальные попытки чаще отмечаются при рекуррентных депрессивных расстройствах умеренной тяжести и умеренных депрессивных эпизодах. Они коррелируют в первую очередь с такими  психопатологическими симптомами, как 1) болезненная психическая анестезия, сопровождавшаяся непереносимой душевной болью; 2)тягостными и мучительными телесными сенсациями различной модальности и локализации; 3) деперсонализационными переживаниями, сопровождающиеся чувством физической и психической измененности. В этих случаях мотивом суицидальных попыток выступает избежание (страданий). Несколько реже, суицидальные попытки связаны с идеями малоценности, самоуничижения, самообвинения (сверхценного уровня), ассоциированные с чувством несостоятельности, безысходности и безнадежности. Мотивом суицидальных попыток чаще выступает самопожертвование (стремление избавить значимых других от своих проблем).

       При смешанных тревожных и депрессивных расстройствах суицидальные попытки в большей степени связаны с конфликтами со значимыми для больного лицами. Депрессивная симптоматика выступает в основном в роли катализатора суицида. Суицидальные попытки имеют характер призыва или демонстративно-шантажный.

     Лечение депрессий с суицидальными попытками проводится после дезинтоксикационных мероприятий (если в качестве способа суицида использовалось отравление). Преимущественно назначаются антидепрессанты группы СИОЗС в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами. При этом учитываются не только степень выраженности и синдромальная структура депрессивных расстройств, но и особенности действия того или иного антидепрессанта (наличие сбалансированного действия, активирующего компонента, анксиолитических свойств, снотворного эффекта). Биологическая терапия должна сочетаться с психотерапевтическими мероприятиями.

 

       Расстройства личности с суицидальными попытками

          Суицидальные попытки чаще отмечаются при эмоционально неустойчивом, диссоциальном и истерическом расстройством личности.

    При эмоционально неустойчивом расстройстве личности с учетом таких черт характера как импульсивность и отсутствия должного самоконтроля суицидогенные интерперсональные конфликты часто  возникают без существенного повода. Суицидальные реакции возникают по типу эгоцентрического переключения, а мотивами суицидальных попыток выступают протест или демонстративно-шантажные.

        При истерическом расстройстве личности ведущей сферой конфликта являются личная и семейная. Конфликт, предшествующий суициду, реальный и имеет внешний характер. Содержанием суицидогенных конфликтов являются несправедливое отношение, препятствия к удовлетворению актуальной потребности. Суицидальные попытки чаще квалифицируются как демонстративно- шантажные или как призыв.

     Суицидальные попытки при диссоциальном расстройстве личности развиваются в состоянии гнева  и отчаяния при разрыве отношений со значимыми другими, изменении стереотипа жизни. Возникновению суицидальных попыток способствуют низкая фрустрационная толерантность и низкий порог разряда агрессии, а их мотивами выступают протест или избежание.

        Организация помощи пациентам с расстройствами личности зависит от типа постсуицидального периода. При суицидально-фиксированном типе больные подлежат лечению в психиатрическом стационаре. При других типах постсуицидального периода  психотерапевтические мероприятия в сочетании с лекарственной терапией проводятся    в амбулаторных условиях.

                 Профилактика (превентивные меры)

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала стратегические программы превенции суицидов (1992, 1998, 2000гг.). Они включают в себя: повышение качества услуг здравоохранения, улучшение диагностики заболеваний, выявляемости злоупотреблений и зависимости от психоактивных средств, распознавание и оценка психосоциальных факторов стресса. Эти меры должны быть направлены на все население, в частности, на школы, рабочие места и организации, воинские части, домашние условия и т.д. Должна быть реализована стратегия социального обеспечения, образования и рабочих мест. Необходимо улучшить профилактику наркоманий и алкоголизма. Следует повысить уровень образования о суицидальном поведении и мерах по его предотвращению.

  В разных странах существуют национальные программы суицидальной превенции. В России такой программы нет.

                  Важно отметить, что предупреждение самоубийств выходит за рамки ведомственных, психиатрических возможностей и локальных мероприятий. Эта программа должна решаться путем построения системы, объединяющей меры медицинского, психологического, социального, правового и педагогического характера при координирующей роли государственных структур.

                Исходя из собственных исследований,  нами предложены основные принципы профилактики суицидального поведения в КБР. 

       В психоневрологическом диспансере работает врач-суицидолог, который оказывает консультативную и лечебную помощь лицам, находящимся в кризисном состоянии и совершившим суицидальную попытку. Врач-суицидолог работает в тесном контакте с психиатрами психоневрологического диспансера и районными психиатрами. Установлена тесная связь с врачом-токсикологом 3-го отделения городской клинической больницы, куда поступает абсолютное большинство суицидентов с отравлениями. Суицидологическая помощь оказывается и другим лечебно-профилактическим учреждениям г.Нальчика.

        Если суицидальные попытки связаны с психотическими расстройствами, то терапевтическая помощь оказывается в психиатрических стационарах ПНД. Суициденты с пограничными нервно-психическими расстройствами в зависимости от типа постсуицидального периода проходят лечение в отделении пограничных состояний и дневном стационаре ПНД, либо амбулаторно у врача-суицидолога. Врач-суицидолог осуществляет динамическое наблюдение за всеми суицидентами, находящимися на стационарном лечении в психоневрологическом диспансере. За выписанными из стационара больными, совершившими суицид, осуществляется повышенный  контроль с целью профилактики повторных суицидов. Патронажные мед.сестры и работники социальной помощи регулярно посещают суицидоопасных больных, беседуют с больными и их родственниками. Вся информация о данном контингенте больных доводится до сведения врача-суицидолога и участковых психиатров. Психически здоровые суициденты находятся под наблюдением врача-суицидолога.

        В системе профилактики суицидов значительная роль отводится психологам.

   Психолог проводит экспериментально-психологические исследования с целью получения дополнительных данных о суицидентах. Он организует и проводит психотерапевтические курсы, продолжающие или дополняющие психотерапевтическую деятельность врача-суицидолога. Кроме этого, психолог занимается психогигиенической работой с членами семьи, родными и близкими суицидента.

          Учителя и психологи  среднеобразовательных школ уделяют повышенное внимание воспитанию учащихся совместно с родителями, направленное на повышение уровня социальной, этнической и личностной идентичности, формированию этики уважения к жизни, чувства ответственности перед обществом.

       В средних и высших учебных заведениях психологи совместно с медицинским персоналом выявляют дезадаптированных студентов и проводят с ними корректирующие мероприятия.

         Наркологическая служба совершенствует методы профилактики алкоголизма, наркоманий и токсикоманий.

         Социальные работники оказывают не только материальную помощь лицам пожилого возраста, но и содействуют в решении возникающих у них жизненных проблем.

          Врачи общесоматической практики улучшают качество диагностики и лечения соматических заболеваний, проявляя при этом суицидологическую настороженность.

          Необходимо проведение информационно-обучающих программ, направленных на повышение суицидологической компетентности психиатров, психологов, врачей общесоматической практики, социальных работников, педагогов.

          Информационно-корректирующие программы  направлены на формирование здорового образа жизни, повышение фрустрационной толерантности населения республики, недопустимости преждевременного ухода из жизни. Эти мероприятия преимущественно реализуют  психологи и социологи.

Для решения разнообразных суицидогенных конфликтов, находящихся за пределами врачебной компетенции, должны привлекаться юристы.

          Органы внутренних дел совершенствуют работу по профилактике правонарушений среди несовершеннолетних, а также различных форм девиантного (социально отклоняющегося) поведения.

.  Важным является то, чтобы в общественном сознании приоритетными стали духовные ценности, вместо доминирующих в настоящее время культа денег и материального обогащения, несущих в себе высокий потенциал деструктивности

      Необходимо решить проблему занятости населения.

              В социально-экономических и культурных программах развития общества ключевым должен стать пункт об этническом воспроизводстве коренных народов республики, сохранении и развитии их культурных традиций.

        На сегодняшний день лишь одна государственная организация (государственный комитет КБР по делам молодежи и общественных объединений) принимает участие в профилактике суицидов.

    Нужен координационный центр, объединяющий все звенья системы профилактики суицидов.

    В заключении следует подчеркнуть, что практическая реализация принципов превенции самоубийств приобретает первостепенное значение в системе мер по выживанию и сохранению культур коренных этносов республики в условиях перманентного кризиса общества.